今年5月，公立医院和商业保险公司共同出席的论坛，比往年要多，参与的人数也多。

公立医院也不再高冷，他们向保司张望，迫不及待想“迎商保进门”。

一位南方医科大学南方医院国际部的负责人，在一场会上介绍起了院内的商保创新计划——院里有一位全国知名的甲状腺手术专家，近三年全院甲状腺手术量最高，无切口做得最好，来找他的患者年年络绎不绝。

10年前，商保公司曾一次次敲开公立医院的大门，得到的反馈大多是冷漠和拒绝。时移世易，DRG/DIP（医保支付方式）改革持续推进，公立医院迎来医保紧日子的时代。有统计显示，两年以上的地区，超过六成的三级医院处于超支状态。

寻找一个基本医保之外的新支付方，对公立医院来说变得迫切。

一些动作快的大型三甲公立医院已经成立了商保科，专门对接保险公司的业务，为不同需求的患者提供多层次医保方案。还有大三甲医院和商保公司合作，开发产品样板。

在这样的变化中，保司虽然还没太看清变现的路径，具体的对接也影影绰绰，但在焦虑的当下，没人想缺席这个风口。

“上头”

在浙江一家省级医院里工作，王艳总因为患者支付的事“上头”（指兴奋、急迫）。

去年一年数据分析下来，在国际部的病人里，60%以上都是自费病人，商业保险客户极少。但60%的自费患者里，大多数都有商保的需求。

“我经常跟保险公司的人着急，问他们，‘你们到底在哪儿开发市场？’”王艳在的医院是省内数一数二的龙头，在去年的全国公立医院绩效考核中名列前茅。浙江早年改革开放时期出国闯荡的老一辈，如今告老还乡，就时常到王艳他们医院看病。但这些人大多没有国内的医疗保险，他们需要保险公司的产品，四下看看却也没有。

王艳说，这就是现实的痛点，但没人解决。王艳找不到商保公司的人，自己像个保险公司的推销员，帮病人对接保司。但对接一番后，发现现有的险种和产品并不好。

在临床上，遇到的患者总问商保的事，王艳越来越“上头”。一见到保司就说，“你们不要关门造车，多到医院来看看市场在哪里。坐在办公室里拿几个数据，哪能设计出革命性产品来？”

有人急于解决从0到1，就有人开始迫切期待从1到10。

在另一家公立医院，他们希望和商保的合作更进一步。这家三甲医院的医保负责人王巍发现，医院的商业保险赔付的病人已经占比达到12.4%，下一步，怎么解决一站式赔付的问题？

王巍说，至少10年前，医院跟一些商保公司有数据的互联互通，但至今没有医保和商保的一站式的结算。医院里成立了商保科，最近，一边对接一站式结算的数据脱敏、授权书备案，一边在跟保司商量产品的设计。王巍意识到，这不是一方资源能做的事，需要懂医疗、商保、赔付、精算的人。

但此刻，他愿意来牵头攒局。

打不开的市场？

当事情推进得具体起来，困难浮出水面，商保和公立医院的衔接却频频令入局者感到：阻力好大。

不少行业人士反馈，在商保最能发挥作用的特需、国际医疗部里，商保的存在感却多年徘徊在低位。

“2023年，在我们医院国际医疗住院患者中，通过商保支付的不超过100人，约占8%。”一位院长表示。

多数医院的普遍感受是：商保公司来医院调研的不少，但真正能拿出吸引患者的保险产品的却不多。“医院和保司需要沟通的东西太多了，医院觉得保司的想法不是很成熟，保司可能也有这种感觉。”一位院长坦言。

这其中，阻碍商保公司意愿的原因之一，是一条特需“10%的红线”。

关于“10%的红线”，有院长说政策规定要求特需床位占医院总床位数不得超过10%，有院长说规定是副高以上出诊量不超过全院的10%，还有院长说是不超过全院总面积的10%，更有的是医疗机构总收入的10%。

原本特需医疗不在医保报销范围内，给了商业保险发展空间。一些商业保险，会分成两个版本，分别可以在普通住院部和特需、国际部就医报销，后者保费相对较高。

但10%的红线，让特需和国际部的市场在保司眼中成了鸡肋，不能直接放弃，但也绝对不值得投入太多。

商业上的蓝海变浅池，直接扑灭了商保跟公立医院合作开发优质产品的积极性。

当投入收益比不再诱人，保司自然陷入意兴阑珊中，产品紧接着差强人意——如前文所说，带病体的保险品种少得可怜，保司依旧瞄准着健康体，带病体客户想购买健康险异常困难。

这种恶性循环会进一步带到客户里。产品越差，赔付越难，患者们越生出天然的抵触。

据不完全统计，截至2024年3月22日，已有146家险企公布了2023年短期健康险的综合赔付率，在剔除异常数据后，整体平均综合赔付率约为42.9%。另一个业内公认的数据为，健康险费用率在30%左右。也就是说，筹集到的100元保费中，平均只有42.9元赔付给客户，30元被保司用来宣传推广保险产品。

这种打不开的僵局，在保司和公立医院互相试探的几年中，频频让“商保进院”陷入僵局。

这种情况在近两年间正在慢慢好转。业内，有企业正在发现其间蕴藏的巨大市场空间。

从产业视角看，根据统计，目前国内带病体保险市场有4亿人，但已经购买保险的仅有1000多万人，还有巨大空间。

不久前，国内一家健康机构推出了“院惠保”模式，以医院为主导，与保司合作，根据医院特色，双方共同设计出“医院自己的保险”。“院惠保”模式目前尚处于起步阶段，这其中被医院和保司共同挑选青睐的有两类产品——中端医疗和专病保险。

中端医疗处于百万医疗和高端医疗之间，是在医保支付的基础上，由商保补充，形成混合支付。其保费价格在几千元，数量庞大的中产是其潜在客户群体。

专病保险则直指带病体痛点，为肺结节、乳腺癌等患病客户提供全流程保险服务。在过往的认知中，保司不愿意做带病体保险，一是因为其难以接触到带病体客户，二是因为不好把握带病体中高、低风险人群的比例，保险安全难以保证。

“核心在于产品设计，患者到底需不需要这个产品。如果保险行业还像现在这样对待客户，只会越做越小。”前述健康机构表示。

但这种模式的盈利如何，能否长久继续下去，业内还没有答案。

错位：如何牵手？

医院和保司合作故事美好，但无法忽视这是一件处在早期、太过复杂的事情。

5月，一场有70家公立医院参加的商保论坛上，院长们意识到其中的难题：公立医院从设计之初就是为了医保患者而服务，医院的业务流程、服务体系距离商保还有一定距离。

具体到院内来看，比如，在病案首页上，医生可以选择的仅有基本医疗保险，支付方式只有一条单通道。而且，在支付方式改革的当下，医保还要考察患者的自费占比，商保也要在DRG/DIP下发展，必将受到限制。

医院们期待着，在这方面政策能有所支持，解决单通道的问题。

宋涛则更有信心，DRG/DIP超支部分，或许可以由商保补齐，减轻医院压力。

其次，医院和保司各自拥有话语体系，且存在巨大鸿沟，对话需要翻译。

“医院和保司的医疗知识不对等，比如20年前的一些保单，诊断都不一致，怎么保持整个医疗知识的一致性？”一位院长曾直言不讳地说。

这也给了平台型公司在其中翻译的空间，尤其是既掌握医院资源又掌握保司资源的中间方。

更敏感的，还有公立医院的数据安全。

医院的数据一直是保司想要获得的，但医院绝无可能直接将数据交给保司，这涉及到安全问题，需要脱敏处理。但是有数据就够了吗？保险公司逐渐发现，即使获得医院的底层数据，也没办法设计出优秀的产品。保险是金融逻辑，病历数据则不同，二者没有办法直接链接。双方如何在安全的前提下，把数据利用起来，也还有很长的路需要探索。

没人想留在过去，但兴奋的火种何时燎原？