一个案例带您了解瘢痕妊娠

王女士，36岁，停经45天，平时月经规律，间断少许阴道流血3天，无明显腹痛，既往剖宫产史，此次怀孕未做过检查。今于我院就诊，查HCG（+），遂于我科行阴道超声检查。

超声所见：宫腔下段可见一孕囊，大小约16X8x12mm，孕囊大部分位于宫腔内，下缘小部分突入子宫瘢痕内，该处肌层变薄，孕囊下缘突入瘢痕处探及点状血流信号，孕囊内可见卵黄囊，及长约5mm胚芽，并可见心管搏动彩色血流信号。

超声提示：疑瘢痕妊娠（约6W+大小）

随访患者，最终于上级医院手术与病检证实为瘢痕妊娠

报告单解读：

孕囊正常着床位置在宫腔中上段，瘢痕处肌层厚度是正常的。而瘢痕妊娠孕囊着床位置在宫腔下段，完全或部分位于瘢痕内或者紧邻瘢痕，瘢痕处肌层大多变薄甚至被穿透。

什么是瘢痕妊娠？

瘢痕妊娠是指受精卵着床于剖宫产子宫切口瘢痕处的一种特殊类型的异位妊娠，属于剖宫产术的一种远期并发症。本文仅包括妊娠≤12周的瘢痕妊娠。

什么原因造成瘢痕妊娠的？

瘢痕妊娠的病因尚不清楚，推测可能由于剖宫产术后子宫切口愈合不良，瘢痕部位形成微小裂隙，宫腔微环境受宫腔操作、宫腔粘连等因素影响不利于受精卵种植，或受精卵发育迟缓或运行过快，通过微小裂隙进入子宫肌层而着床。

瘢痕妊娠的高危因素有哪些？

臀位剖宫产、距前次剖宫产小于2年。剖宫产次数增加并未增加瘢痕妊娠风险，缝合技术与瘢痕妊娠关系不确切。

瘢痕妊娠有哪些症状？

瘢痕妊娠的临床表现缺乏特异性，主要为停经后阴道流血，可伴有下腹痛，部分患者没有临床症状仅在超声检查时被发现，也有部分患者初诊为宫内早孕、难免流产或不全流产，在行人工流产术、药物流产或清宫术过程中出现大量阴道流血时才被诊断。仍有大约25%的患者因没有临床症状而未在早孕期被确诊。当瘢痕妊娠未被及时诊断、严密监测或恰当处理时，可发生大出血、子宫破裂等严重并发症，导致失血性休克，甚至危及生命。

如何早期发现瘢痕妊娠？

超声检查是子宫瘢痕妊娠诊断的首选方法，特别是经阴道和经腹超声联合使用，不仅可以帮助定位妊娠囊，更有利于明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。对于既往有剖宫产史再次怀孕的女性，一定要在孕早期（孕6～7周时）行超声检查确定胚胎着床的位置，早诊断，早治疗，降低风险！

瘢痕妊娠分哪几型？

根据阴道超声表现来分型，可以分为以下三型：

Ⅰ型：前壁肌层厚度＞3 mm，妊娠囊或包块平均直径无论大小

Ⅱ型：前壁肌层厚度≤3 mm且＞1 mm，妊娠囊或包块平均直径Ⅱa≤30 mm Ⅱb＞30 mm

Ⅲ型：前壁肌层厚度≤1 mm，Ⅲa≤50 mm；Ⅲb＞50 mm或伴有动静脉畸形

瘢痕妊娠有哪些超声表现？

典型阴道超声表现：宫腔及宫颈管内未见孕囊；孕囊着床于子宫瘢痕处肌层，部分可见胚芽或胎心搏动； 孕囊与膀胱之间的子宫前壁肌层明显变薄甚至连续性中断；孕囊周边有丰富血流信号，甚至呈现高速低阻的血流信号。辅助经腹超声矢状切面可发现子宫下段膨隆外凸。但并非所有患者都典型，部分患者的孕囊可能紧邻或部分突入瘢痕处，彩色血流显像也可表现为血流稀疏。

瘢痕妊娠最需要与哪些疾病鉴别？

以下疾病的症状与瘢痕妊娠没有太多区别，主要通过超声检查和剖宫产史来鉴别：

宫颈妊娠：宫颈膨大如球状，宫体及峡部不大，宫腔内无孕囊，宫颈管内可见妊娠囊或不均匀混合回声包块，宫颈内口紧闭，外口松。对有剖宫产病史的宫颈妊娠，孕囊位于瘢痕下方或宫颈管内，位置较瘢痕妊娠低，而瘢痕妊娠孕囊位于瘢痕处。

难免流产：子宫体积稍大，孕囊大多变形，移位于子宫腔下段或宫颈管内，局部肌层连续性、厚度回声正常，彩色多普勒显示孕囊周边没有血流信号，血 HCG 水平下降明显。

妊娠滋养细胞肿瘤：患者可有或没有剖宫产史，其包块可位于子宫的任何部位，病灶内有异常丰富的低阻血流信号，而瘢痕妊娠表现为妊娠囊周边的血流信号。瘢痕妊娠血 HCG 常低于正常妊娠，而滋养细胞肿瘤血 HCG 明显高于正常妊娠。