在重症监护室（ICU）中，患者常因严重感染、创伤或器官衰竭陷入代谢风暴——身体每日能量消耗较健康人增加30%-50%，蛋白质分解速度是合成速度的2倍以上。此时，营养支持不再是简单的“补充能量”，而是与呼吸机、血管活性药物并列的“生命维持系统”。如何科学实施营养支持？本文将从评估、方案、监测三大维度为您揭秘。

一、精准评估：营养支持的“导航仪”

1. 动态评估代谢状态
重症患者代谢复杂：感染引发的高分解代谢导致肌肉消耗，肝肾功能受损影响营养素代谢，肠道屏障功能减弱易引发细菌移位。临床需通过间接测热法测量静息能量消耗（REE），结合血清白蛋白、前白蛋白、氮平衡等指标，动态调整营养方案。例如，一位术后多器官衰竭患者血清白蛋白低于25g/L，优先补蛋白控液量。

2. 筛查营养风险分层干预
使用NUTRIC评分等工具评估患者营养风险：评分≥5分者需在24-48小时内启动营养支持，评分<5分者可延迟至72小时。对于长期卧床老年患者还要评估吞咽、胃肠耐受及代谢储备，防“过度/不足喂养”。

二、个体化方案：营养支持的“精准制导”

1. 能量供给：阶梯式递进策略

· 急性期（1-4天）：采用“允许性低热量喂养”（20-25kcal/kg/d），避免加重代谢负担。例如，一位60kg患者每日能量供给约1200-1500kcal，蛋白质1.2g/kg/d（72g）。

· 稳定期（5-7天）：逐步增加至25-30kcal/kg/d，蛋白质1.5-2.0g/kg/d。若患者存在高血糖，需减少碳水化合物比例，增加脂肪供能。

· 康复期（>7天）：接近目标量（30-35kcal/kg/d），蛋白质达2.0g/kg/d，促进肌肉合成。

2. 营养途径：肠内优先，肠外补充

· 肠内营养（EN）：只要胃肠道功能允许，优先选择鼻胃管或鼻空肠管喂养。例如，颅脑损伤昏迷患者若存在吞咽困难但胃肠道功能尚存，可通过鼻饲管输送整蛋白型肠内营养制剂，其等渗、耐受性好，符合饮食标准。

· 肠外营养（PN）：当肠内营养无法满足60%目标需求时，启动“肠内+肠外”联合营养。例如，重症胰腺炎患者早期需禁食，可通过中心静脉输注含氨基酸、葡萄糖、脂肪乳的“全合一”营养液，同时监测肝功能及血脂水平。

3. 特殊人群定制配方

· 烧伤/创伤患者：蛋白质需求增至1.5-2.0g/kg/d，补充维生素C（500-1000mg/d）和锌（20-30mg/d）促进伤口愈合。

· 肝肾功能不全患者：肝功能不全者选用支链氨基酸为主的制剂，减少芳香族氨基酸代谢产物对脑的毒性；肾功能不全者采用低蛋白（0.6-0.8g/kg/d）、低磷低钾配方，减轻肾脏负担。

· 糖尿病或高血糖患者：使用糖尿病专用肠内营养制剂，其碳水化合物以低升糖指数的异麦芽糖醇、果糖为主，并联合胰岛素强化治疗控制血糖≤8.3mmol/L。

三、动态监测：营养支持的“安全阀”

1. 每日监测核心指标

· 代谢指标：血糖、电解质、血脂、血清磷（再喂养综合征风险筛查）。

· 营养指标：血清白蛋白、前白蛋白、氮平衡（评估蛋白质合成与分解平衡）。

· 胃肠道功能：胃潴留量（>150ml需暂停喂养）、腹泻次数（>3次/天需调整配方）。

2. 灵活调整喂养策略
若患者出现以下情况，需立即暂停进展式喂养，退回低剂量维持策略：

· 72小时内血清磷下降>0.16mmol/L或低于0.65mmol/L（再喂养综合征）；

· 持续高血糖（>10mmol/L）且胰岛素治疗无效；

· 甘油三酯>4.5mmol/L（脂代谢异常）；

· 急性肾损伤未行透析且尿素升高（蛋白代谢产物积累）。

四、家属协作：营养支持的“隐形支柱”

1. 避免擅自喂食：家属切勿给患者喂食汤粥、牛奶等食物，这类食物营养不均衡且易引发误吸。若患者意识清醒、胃肠道功能恢复，可在医生指导下尝试少量米汤、菜汁等流质食物，逐步过渡。

2. 及时反馈不适：多与医护人员沟通患者情况，如饥饿感、恶心、腹胀等，为方案调整提供参考。

3. 出院后延续营养支持：患者转出ICU后，需严格遵循出院营养指导，选用医生推荐的口服营养补充剂，避免盲目进补保健品。

结语

重症患者的营养支持是一场“精准补给战”——从代谢评估到方案制定，从途径选择到动态监测，每一步都需科学规划与温情守护。正如一位营养师所言：“营养不是配角，而是贯穿重症治疗全程的生命纽带。”通过精准、高效的营养供给，我们能帮助患者重建身体机能，早日脱离危险、回归健康。