日常看病时，很多人都会疑惑：为什么明明参加了医保，却仍然需要自费？有些项目不在报销范围内，即使能报，医保也只承担部分费用，不能“全额覆盖”。许多人因此觉得医保“不够给力”。

但其实，医保不报全部费用，并不是“不愿报”，而是一套科学、现实、可持续的制度安排，是为了让所有人都能长久地、稳定地享受医疗保障。理解背后的逻辑，会让我们对医保的运行机制更清楚。

一、医保不是“无限保险库”：基金的可持续性决定报销比例

医保的本质是一种互助共济制度：年轻人补老人、健康人补病人、现在的参保人补未来的自己。每年医保基金收入主要来自两部分——个人缴费和单位缴费。但无论哪个部分，都有明确的比例和上限，不可能无限增长。

基金会迅速被消耗。我国有14亿人口，任何一点医疗成本的上涨都意味着巨额负担。比如某些进口靶向药、一线抗癌药，一年治疗费用可能数十万。如果完全由医保兜底，那么基金将难以承受。

会出现“道德风险”。很多国家的实践已经证明，当看病完全免费时，患者会倾向于“过度就医”，医院也可能出现“过度检查、过度用药”。在缺乏制约的情况下，整个医疗系统的费用会被迅速推高。

基金必须留有风险储备。突发公共卫生事件、重大疾病支出都有可能在短时间内增加，医保必须保证在关键时刻有足够资金应对。

二、并非所有诊疗都是“必要医疗”：医保的支付要遵循医学科学性

很多人在医院会遇到类似情况：医生推荐一种进口耗材，但医保只能报国产的；某些检查项目需要自费；某些昂贵药物不在报销目录内。

为什么会出现这种现象？原因在于医保只覆盖“基本医疗”，也就是医学上明确必要、安全、有效且成本可控的诊疗项目。

简单来说，医保要做三件事：

只报“有效的”。一些新技术、新用药在疗效、安全性、长期效果方面可能还缺乏大型临床证据，因此暂时不能纳入医保。例如某些靶向药、免疫治疗药物，虽然效果不错，但早期数据不足，需要进一步验证。

不报“锦上添花的”。比如更美观的材料、更舒适的耗材、价格昂贵但效果提升有限的检查。进口某些骨科植入材料比国产贵几倍，但效果差异有限；一些辅助检查如PET-CT可帮助诊断但不是每个患者都必须做；部分牙科、美容类操作本质上属于需求型，而非疾病型。医保必须以“疾病必需”为界限，而不是以“患者希望”为标准。

三、医保报销并非单一模式：不同险种分工不同

基本医保：保障基础治疗，例如住院费、常见病、慢病的基本用药、常规检查等。特点：覆盖面广、费用控制严格、强调基础、必需、有效。

大病保险：弥补高额费用。当个人医疗费用超过一定额度（各地标准不同），大病保险会再次报销一定比例。特点：处理“因病返贫、因病致贫”的风险。

医疗救助：兜住困难群体。对低收入、重度残疾、老年孤寡等群体提供额外补助。特点：属于财政兜底，保障最困难的人。

商业健康险：补“想要但医保不报”的部分。如高端药物、进口耗材、特需服务等。特点：自愿购买，满足个性化需求。

四、医保目录的准入背后，是严格、科学、复杂的评估过程

很多人以为医保目录是“拍脑袋”制定的，实际上远比想象复杂。

临床有效性评估：是否真正能治病？证据是否充分？

安全性评估：副作用是否可控？风险是否超过收益？

医学必要性评估：是否属于疾病治疗必须环节？是否替代已有方案？

预算影响评估：全国有多少人用？基金能否接受？是否会挤占其他病种的治疗资源？

一个药物从上市到进入医保，通常需要若干年的临床数据积累、成本测算和多轮专家评审。

结语

医保不能报全部费用，看似遗憾，但背后的逻辑，是为了：让基金可持续；让制度公平可靠；让必要治疗人人可享；让医疗体系不被挤占；让国家整体医疗负担可控。尽管无法做到“全部覆盖”，但近年来医保目录更新越来越快，大量新药降价进入医保，使无数患者减少负担。