国家医保局发布的《2023年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，2023年全国医疗卫生机构入院人次达到30187.3万（3.01亿），比上年增加5501.1万人次，居民年住院率达到21.4%。

相比之下，目前国际上的居民年平均住院率仅为12%~15%。2003年时我国居民年住院率仅为4.7%，短短二十来年为何翻了这么多倍，主要增长动力是什么？居民住院率居高不下，是哪些原因导致的？这和2019年开始推行的DRG医保支付方式是否有关？未来的医保政策应该如何调整，才能避免医保资金的穿底风险？

近日，业内专家于保荣（国家DRG和DIP医保支付专家、对外经济贸易大学保险学院教授）和金春林（上海市卫生和健康发展研究中心主任）解答了我国居民住院率背后的疑问。

居民住院率超过20%意味着什么？它可能会导致怎样的后果？对医保资金的消耗有多大？

于保荣：住院率超过20%，意味着医疗服务的过度使用。在职工退休人员中，这个数字更加惊人，国家医保局工作人员曾在8月一场DRG2.0版分组方案解读活动中提到，职工医保的退休人员住院率接近50%，即每两个退休人员，就有一个人要住院治疗。这个比例确实太高了。

根据经济合作与发展组织（OECD）数据，世界主要经济体的住院率平均仅为14%，这意味着中国的住院率不仅高于大部分发达国家，也高于很多主要的发展中国家。如果住院率一直居高不下，我国医保资金可能会有穿底风险。

它给医保带来的不必要消耗，基本可以换算成一个简单的数学题：它消耗的资金体量是住院率14%时候的150%。

居民住院率升高的主要原因是什么？有观点认为，这和我国近年来老龄化加速有关？

金春林：居民住院率多年来的增长，确实有客观的社会背景，包括老龄化的进展、医保报销比例的提高，所以一部分原来没有的住院需求，渐渐被释放出来了。但是，我们现在的老龄化解释不了这么高的住院率，我国住院率高于日本、欧盟等老龄化更严重的国家。

另一方面，高住院率背后也有主观诱导因素存在：一是我国医院的扩建，导致诱导服务、诱导患者住院，二是我国医保政策的设计中，门诊报销较低，所以为了能得到报销，很多不应该住院的患者，就从门诊转到住院治疗，从而推高了我国的住院率。

于保荣：居民住院率居高不下，主要是由于我国医保制度中对门诊报销比例的设计不合理。过去是门诊不报销，现在门诊能报销，但是报销额度低。

这就导致什么呢？你本来只是感冒，门诊就可以解决，但为了不花自己的钱，就转成了住院病人；医院也很愿意让大家住院，可以多收钱。医保是公费，患者觉得“不吃白不吃”，医院也觉得是块“唐僧肉”，这就形成了“医患勾结”的经济基础。

另一方面，中国的医疗服务供给体系过度庞大，会诱导需求。根据《2023年我国卫生健康事业发展统计公报》的统计，全国床位共有1017.4万张，每千人口医疗卫生机构床位达7.23张。一般来说，医疗服务体系供给有多大果医院开了，需求就有多大500张床，一定会。如让它住满。即使你来看门诊的，本来达不到住院的条件，但是医院要赚钱，就会让床位住满。

2003年时，我国的住院率才不到5%，这些年来，我国住院率的变化曲线是怎样的，是一个缓慢匀速上升的过程吗？是否有一些阶段增长得更快，是由什么因素造成的？

于保荣：基本上是匀速上升。2003年居民住院率低，是因为当时城镇居民没有医疗保险，农村居民的医保也尚未建立，只有职工医保，那时职工人数只有一亿人，剩下的十三亿多人口都是没有医疗保险的，住院要花自己的钱，所以住院率低。但是现在绝大部分中国居民都有医疗保险，而且待遇很好，那就成了免费的午餐。

2019年起，DRG（疾病诊断相关分组）/DIP（病种分值）医保支付方式改革在全国试点推广。

DRG/DIP是将相关疾病划分为一个组，医保按该病组平均治疗费用支付给医院，而不再按治疗项目逐项付费，因此，医院在某患者身上的治疗花费若超过DRG平均值则亏钱，反之则赚钱。DRG/DIP的推行，初衷旨在遏制过度医疗，但现在有观点认为，正是DRG导致了住院率的提升？

金春林：按照DRG的规则，一个疾病的平均住院疗程花多少钱，医保就给医院付多少钱。这可能会导致“分解住院”的现象——医生让患者先出院，过几天再住进来，理论上就可以收两次费，套取医保资金。这样的违规操作就可能会增加住院人次，推高了住院率。

但现在国家也加强了管理考核措施，对二次入院的行为采取了。不过还是有一些患者会从三级医院转到二级医院，来规避这种检查。DRG目前的设计是控制患者一次住院的费用，而不是控制整个疾病发展过程的费用，而整个疾病发展过程包括：住院前的门诊费用、出院以后转到其他医院的费用、后续康复的费用。这是它的不足之处，未来可以进一步调整。

于保荣：我认为住院率升高和DRG关系不大。DRG未推行之前，我们的住院率就已经高居不下。

“分解住院”主要是医院绩效考核带来的影响。国家医保局曾在发布会上强调过，DRG对患者住院天数是没有限制的，医保制度规定住院60天内按病组付费标准结算，住院超过60天按服务项目的实际费用结算。

之所以会有医院限制住院天数，是因为有关部门对公立医院的绩效考核指标中，有“病床周转率”和“次均住院费用”——假如你的病人10天出院，我的病人20天出院，你的效率就是我的两倍，我的考核得分就低了，所以到第9天我就告诉病人说去办一下出院，再入院，这就是两个住院人次了，周转率更高，次均住院费用更低，这样我的指标得分就和你一样了。

但是这些指标考核有没有必要呢？医院和医院之间差别很大，每个科室都不一样，有的医院收治普通疾病，有的医院收治肿瘤。治疗侧重也有不同，有的以手术为主，有的则是药物治疗、康复治疗。用一系列很细的指标来对不同的医院做排名，是否合理呢？

一个医院的床位数，以及一个国家千人口床位数，我们评估它是否合理的标准是什么？

于保荣：据经济合作与发展组织（OECD）数据，2021年OECD国家平均千人口床位数为4.3张，美国千人口床位数为2.8张，英国为2.4张。

根据国民患病率和门诊服务情况去综合判定。OECD国家的平均值是个参考标准，每千人口3~4张是比较合理的。

老龄化会怎样影响床位？怎样的设置是合理的？（比如床位的分类）

金春林：老龄化的背景下，人们需要更多的康复的、护理的、临终关怀的床位，但这恰恰是我国现在缺少的。我认为整个国家的床位应该进行分类，分为治疗性床位和康复性床位，我们要发展康复的、护理的、临终关怀的床位，这个数量要根据各国的人口比例、老龄化程度综合研判，但是治疗性床位应该严格控制在每千人口3-4张的水平。近年来我国床位增长的主力军还是三级医院的治疗性床位，实际上是不合理的。

治理高住院率是一个长期的过程，接下来的政策调整应将重点放在何处？

于保荣：2022年，我给国家医保局待遇司做“基本医保待遇保障具体项目设置研究”的课题，我提的建议很简单，住院和门诊采用相同的报销政策，住院报70%，门诊也报70%，这样门诊患者就不会去住院了。我还提出了一个报销制度的设计，让患者先自付一定费用再报销，因为医保的钱是不够的，得让老百姓自付一部分，不能让大家觉得医保是免费的午餐，每个人都可以去薅羊毛。

医保报销后，病人付的费用较少，所以医疗服务的价格抬升对他而言没有太大影响，导致许多患者“小病大治”，都涌到三甲医院看病。为了减少这样的情况，国外医保制度中就产生了ManagedCare（管理式医疗）——对病人应该去哪里看病进行管理。这个制度就像一个“守门人”，它要求患者先到社区医生或家庭医生处就诊，如果治不好再到上级医院。这样一来，医保通过对医疗服务的提供方和患者两方面的管理，让资金使用效率更高。这也是我们目前缺乏的。

道理很简单，但是制度的改革是一个环环相扣的链条，牵一发而动全身。可如果一个环节没改到位，整个效果都很难达到预期。

金春林：我的对策建议是，第一，医保制度对门诊和住院的报销比例应该理的设计；第二，在整体规划进行合上控制医院扩建和床位增长，同时在医保支付的设计上，控制住院天数和急性治疗性床位数量。