推出“名医保险”、设立商保科…… 公立医院正在“迎商保进门”
今年5月,公立医院和商业保险公司共同出席的论坛,比往年要多,参与的人数也多。
公立医院也不再高冷,他们向保司张望,迫不及待想“迎商保进门”。
一位南方医科大学南方医院国际部的负责人,在一场会上介绍起了院内的商保创新计划——院里有一位全国知名的甲状腺手术专家,近三年全院甲状腺手术量最高,无切口做得最好,来找他的患者年年络绎不绝。
10年前,商保公司曾一次次敲开公立医院的大门,得到的反馈大多是冷漠和拒绝。时移世易,DRG/DIP(医保支付方式)改革持续推进,公立医院迎来医保紧日子的时代。有统计显示,两年以上的地区,超过六成的三级医院处于超支状态。
寻找一个基本医保之外的新支付方,对公立医院来说变得迫切。
一些动作快的大型三甲公立医院已经成立了商保科,专门对接保险公司的业务,为不同需求的患者提供多层次医保方案。还有大三甲医院和商保公司合作,开发产品样板。
在这样的变化中,保司虽然还没太看清变现的路径,具体的对接也影影绰绰,但在焦虑的当下,没人想缺席这个风口。
“上头”
在浙江一家省级医院里工作,王艳总因为患者支付的事“上头”(指兴奋、急迫)。
去年一年数据分析下来,在国际部的病人里,60%以上都是自费病人,商业保险客户极少。但60%的自费患者里,大多数都有商保的需求。
“我经常跟保险公司的人着急,问他们,‘你们到底在哪儿开发市场?’”王艳在的医院是省内数一数二的龙头,在去年的全国公立医院绩效考核中名列前茅。浙江早年改革开放时期出国闯荡的老一辈,如今告老还乡,就时常到王艳他们医院看病。但这些人大多没有国内的医疗保险,他们需要保险公司的产品,四下看看却也没有。
王艳说,这就是现实的痛点,但没人解决。王艳找不到商保公司的人,自己像个保险公司的推销员,帮病人对接保司。但对接一番后,发现现有的险种和产品并不好。
在临床上,遇到的患者总问商保的事,王艳越来越“上头”。一见到保司就说,“你们不要关门造车,多到医院来看看市场在哪里。坐在办公室里拿几个数据,哪能设计出革命性产品来?”
有人急于解决从0到1,就有人开始迫切期待从1到10。
在另一家公立医院,他们希望和商保的合作更进一步。这家三甲医院的医保负责人王巍发现,医院的商业保险赔付的病人已经占比达到12.4%,下一步,怎么解决一站式赔付的问题?
王巍说,至少10年前,医院跟一些商保公司有数据的互联互通,但至今没有医保和商保的一站式的结算。医院里成立了商保科,最近,一边对接一站式结算的数据脱敏、授权书备案,一边在跟保司商量产品的设计。王巍意识到,这不是一方资源能做的事,需要懂医疗、商保、赔付、精算的人。
但此刻,他愿意来牵头攒局。
打不开的市场?
当事情推进得具体起来,困难浮出水面,商保和公立医院的衔接却频频令入局者感到:阻力好大。
不少行业人士反馈,在商保最能发挥作用的特需、国际医疗部里,商保的存在感却多年徘徊在低位。
“2023年,在我们医院国际医疗住院患者中,通过商保支付的不超过100人,约占8%。”一位院长表示。
多数医院的普遍感受是:商保公司来医院调研的不少,但真正能拿出吸引患者的保险产品的却不多。“医院和保司需要沟通的东西太多了,医院觉得保司的想法不是很成熟,保司可能也有这种感觉。”一位院长坦言。
这其中,阻碍商保公司意愿的原因之一,是一条特需“10%的红线”。
关于“10%的红线”,有院长说政策规定要求特需床位占医院总床位数不得超过10%,有院长说规定是副高以上出诊量不超过全院的10%,还有院长说是不超过全院总面积的10%,更有的是医疗机构总收入的10%。
原本特需医疗不在医保报销范围内,给了商业保险发展空间。一些商业保险,会分成两个版本,分别可以在普通住院部和特需、国际部就医报销,后者保费相对较高。
但10%的红线,让特需和国际部的市场在保司眼中成了鸡肋,不能直接放弃,但也绝对不值得投入太多。
商业上的蓝海变浅池,直接扑灭了商保跟公立医院合作开发优质产品的积极性。
当投入收益比不再诱人,保司自然陷入意兴阑珊中,产品紧接着差强人意——如前文所说,带病体的保险品种少得可怜,保司依旧瞄准着健康体,带病体客户想购买健康险异常困难。
这种恶性循环会进一步带到客户里。产品越差,赔付越难,患者们越生出天然的抵触。
据不完全统计,截至2024年3月22日,已有146家险企公布了2023年短期健康险的综合赔付率,在剔除异常数据后,整体平均综合赔付率约为42.9%。另一个业内公认的数据为,健康险费用率在30%左右。也就是说,筹集到的100元保费中,平均只有42.9元赔付给客户,30元被保司用来宣传推广保险产品。
这种打不开的僵局,在保司和公立医院互相试探的几年中,频频让“商保进院”陷入僵局。
这种情况在近两年间正在慢慢好转。业内,有企业正在发现其间蕴藏的巨大市场空间。
从产业视角看,根据统计,目前国内带病体保险市场有4亿人,但已经购买保险的仅有1000多万人,还有巨大空间。
不久前,国内一家健康机构推出了“院惠保”模式,以医院为主导,与保司合作,根据医院特色,双方共同设计出“医院自己的保险”。“院惠保”模式目前尚处于起步阶段,这其中被医院和保司共同挑选青睐的有两类产品——中端医疗和专病保险。
中端医疗处于百万医疗和高端医疗之间,是在医保支付的基础上,由商保补充,形成混合支付。其保费价格在几千元,数量庞大的中产是其潜在客户群体。
专病保险则直指带病体痛点,为肺结节、乳腺癌等患病客户提供全流程保险服务。在过往的认知中,保司不愿意做带病体保险,一是因为其难以接触到带病体客户,二是因为不好把握带病体中高、低风险人群的比例,保险安全难以保证。
“核心在于产品设计,患者到底需不需要这个产品。如果保险行业还像现在这样对待客户,只会越做越小。”前述健康机构表示。
但这种模式的盈利如何,能否长久继续下去,业内还没有答案。
错位:如何牵手?
医院和保司合作故事美好,但无法忽视这是一件处在早期、太过复杂的事情。
5月,一场有70家公立医院参加的商保论坛上,院长们意识到其中的难题:公立医院从设计之初就是为了医保患者而服务,医院的业务流程、服务体系距离商保还有一定距离。
具体到院内来看,比如,在病案首页上,医生可以选择的仅有基本医疗保险,支付方式只有一条单通道。而且,在支付方式改革的当下,医保还要考察患者的自费占比,商保也要在DRG/DIP下发展,必将受到限制。
医院们期待着,在这方面政策能有所支持,解决单通道的问题。
宋涛则更有信心,DRG/DIP超支部分,或许可以由商保补齐,减轻医院压力。
其次,医院和保司各自拥有话语体系,且存在巨大鸿沟,对话需要翻译。
“医院和保司的医疗知识不对等,比如20年前的一些保单,诊断都不一致,怎么保持整个医疗知识的一致性?”一位院长曾直言不讳地说。
这也给了平台型公司在其中翻译的空间,尤其是既掌握医院资源又掌握保司资源的中间方。
更敏感的,还有公立医院的数据安全。
医院的数据一直是保司想要获得的,但医院绝无可能直接将数据交给保司,这涉及到安全问题,需要脱敏处理。但是有数据就够了吗?保险公司逐渐发现,即使获得医院的底层数据,也没办法设计出优秀的产品。保险是金融逻辑,病历数据则不同,二者没有办法直接链接。双方如何在安全的前提下,把数据利用起来,也还有很长的路需要探索。
没人想留在过去,但兴奋的火种何时燎原?