一、过敏：被忽视的“免疫风暴”

1. 过敏性疾病的咳嗽特征

过敏引发的慢性咳嗽常表现为刺激性干咳，夜间或晨起加重，遇冷空气、花粉、尘螨等过敏原后症状加剧。

2. 过敏咳嗽的三大诊断线索

  • 过敏史：患者或家族成员有过敏性鼻炎、哮喘、湿疹等病史。

  • 实验室证据：血清总IgE＞200IU/mL，或特异性IgE阳性（如尘螨、花粉）。

  • 治疗反应：抗组胺药（如氯雷他定）或吸入糖皮质激素（如布地奈德）治疗2—4周后症状显著缓解。

3. 过敏咳嗽的鉴别要点

需与嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）区分：EB患者诱导痰中嗜酸粒细胞比例≥2.5%，但肺功能正常且无气道高反应性，而过敏咳嗽患者痰嗜酸粒细胞可能正常。

二、胃食管反流：沉默的“上气道攻击”

1. 反流性咳嗽的机制

胃酸反流至食管后，可通过两种途径引发咳嗽：

  • 微吸入：反流物进入气管，直接刺激咳嗽感受器。

  • 神经反射：食管下端迷走神经受刺激，引发支气管痉挛。

2. 反流咳嗽的临床特征

  • 时间模式：餐后1小时内或平卧时加重，夜间常因反流物积聚而咳嗽。

  • 伴随症状：40%患者伴反酸、烧心，但30%患者仅以咳嗽为唯一表现。

  • 检查证据：胃镜可见食管黏膜糜烂，或食管测压显示下食管括约肌压力降低。

3. 反流咳嗽的误诊陷阱

需警惕“隐匿性反流”：部分患者食管pH监测阴性，但通过高分辨率食管测压发现食管体部蠕动障碍，或通过咳嗽激发试验（如灌酸试验）诱发咳嗽，可辅助诊断。

三、哮喘：咳嗽可能是唯一信号

1. 咳嗽变异性哮喘（CVA）的隐匿性

CVA是哮喘的特殊类型，以咳嗽为唯一或主要表现，无喘息、气促。其核心机制是气道高反应性，支气管激发试验常呈阳性。

2. CVA的诊断标准

  • 慢性咳嗽：持续＞8周，多为刺激性干咳。

  • 气道高反应性：支气管激发试验阳性，或呼气峰流速（PEF）昼夜变异率＞20%。

  • 治疗反应：吸入糖皮质激素或支气管扩张剂后症状缓解。

  • 排除其他病因：需通过胸片、肺功能、诱导痰检查排除感染、EB等疾病。

3. CVA与典型哮喘的关联

约30%—40%的CVA患者会在5年内发展为典型哮喘，因此早期干预至关重要。研究显示，持续使用吸入糖皮质激素6个月以上，可显著降低哮喘转化风险。

四、全科诊断路径：从症状到病因的“四步法”

1. 第一步：详细病史采集

  • 咳嗽特征：询问咳嗽的昼夜节律（夜间加重提示CVA或GERC）、诱发因素（过敏原接触、体位改变）。

  • 伴随症状：反酸、烧心（GERC）、鼻塞流涕（UACS）、喘息（哮喘）。

  • 用药史：ACEI类药物（如卡托普利）可引发干咳，发生率约15%。

2. 第二步：基础检查

  • 胸片/CT：排除肺炎、肺结核、肺癌等结构性病变。

  • 肺功能：检测FEV1、FVC、PEF，评估气道阻塞程度。

  • 诱导痰检查：嗜酸粒细胞比例≥2.5%提示EB或哮喘。

3. 第三步：针对性检查

  • 过敏原检测：皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测。

  • 24小时食管pH监测：GERC诊断金标准。

  • 支气管激发试验：CVA确诊关键。

4. 第四步：诊断性治疗

若病因仍不明确，可进行经验性治疗：

  • 抗组胺药+糖皮质激素：试用2—4周，有效提示过敏或EB。

  • 质子泵抑制剂（PPI）：奥美拉唑20mg bid，治疗4周，有效提示GERC。

  • 支气管扩张剂：沙丁胺醇吸入，有效提示CVA。

五、治疗策略：多学科协作是关键

1. 过敏咳嗽的治疗

  • 一线方案：吸入糖皮质激素（如布地奈德）联合抗组胺药（如氯雷他定）。

  • 二线方案：对激素抵抗者，可加用白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特）。

  • 免疫治疗：对尘螨过敏者，舌下含服脱敏制剂可降低复发率。

2. 反流咳嗽的治疗

  • 生活方式调整：睡前3小时禁食、抬高床头15—20cm、避免高脂饮食。

  • 药物治疗：PPI（如奥美拉唑）联合促动力药（如多潘立酮），疗程需8—12周。

  • 手术干预：对药物治疗无效者，腹腔镜胃底折叠术有效率可达85%。

结语：全科医生的“破案”思维

慢性咳嗽诊断如侦探破案，过敏、反流、哮喘等病因借咳嗽“发声”。全科医生要善用“病史—检查—治疗”闭环思维，精准诊断、规范治疗，提升患者生活质量，合理利用医疗资源，为患者康复指引方向。